INSCHRIJFFORMULIER 2017

Print het formulier uit en vul deze in. Lever dit formulier, samen met het inschrijfgeld en een pasfoto, in bij de kassa.

Datum van inschrijving……………………………………………….

Voornaam……………………………………………………………………

Achternaam…………………………………………………………………

Adres……………………………………………………………………………

Postcode………………………………………………………………………

Telefoonnummer…………………………………………………………

Geboortedatum……………………………………………………………

E-mailadres:…………………………………………………………………

Diploma A

Soort les:              0 privéles à 30 min (meerder mogelijkheden aankruisen mag)

0 maandag (tussen 12.00-13.00 uur)

0 dinsdag(tussen 12.00-13.00 uur)

0 woensdag( van 12.00 -12.30 uur)

0 woensdag( van 12.30 -13.00 uur)

0 woensdag ( van 13.00 – 13.30 uur)

0 woensdag (van 14.00-14.30 uur)

0 woensdag (van 14.30 – 15.00 uur)

0 woensdag (van 15.00-15.30 uur)

0 donderdag(tussen 12.00-13.00 uur)

0 vrijdag( van 12.15 -12.45 uur)

0 vrijdag(van 12.45-13.15 uur)

0 vrijdag(van 13.15-13.45 uur)

0 vrijdag(van 15.00-15.30 uur)

0 zaterdag (van 7.00-7.30 uur)

 

0 groepsles 1x per week à 45 min    (meerder mogelijkheden aankruisen mag)

0 maandag(vanaf 15.45uur)

0 dinsdag(vanaf 15.45uur)

0 woensdag(vanaf 15.45uur)

0 donderdag(vanaf 15.45uur)

0 vrijdag(vanaf 15.45uur)

0 zaterdag(vanaf 7.45 uur)

 

Eventuele medische problemen:_________________________________________

Inschrijf kosten € 18,-

Pasfoto verplicht

Paraaf caissière bij betaling:     __________________